La hernia hiatal y la enfermedad por reflujo gastroesofágico son condiciones relacionadas con el paso anormal de contenido gástrico hacia el esófago. La hernia hiatal ocurre cuando parte del estómago se desliza a través del hiato esofágico en el diafragma. La enfermedad por reflujo gastroesofágico ocurre cuando el contenido gástrico regresa al esófago con frecuencia, causando síntomas como pirosis y regurgitación. Estas condiciones pueden causar esofag

1. 02/03/2013
HERNIA HIATAL Y
ENFERMEDAD POR
REFLUJO
HERNIA
GASTROESOFAGICO
HIATAL
DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL
CLASIFICACIÓN
DEFINICIÓN Tipo I
(deslizante)
• Dislocación cefálica del cardias en el mediastino
posterior
• Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya
pared posterior está formada por el estómago
Prolapso del Tipo • Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias
estómago La hernia hiatal en posición normal
proximal hacia el es una condición (paraesofágica o • Unión esófago-gástrica localizada en su posición
tórax a través del
hiato esofágico
esencialmente
adquirida
por rodamiento) intraabdominal normal
del diafragma.
Anormalidades
Frecuente de las
más frecuentes
hernias
que afectan el
diafragmáticas,
TGI superior
CLASIFICACIÓN
• Dislocación cefálica del cardias en el mediastino
Mixta • Dislocacion cefálica de
Tipo I posterior (combinada) cardias y el fondo gástrico
(deslizante) • Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya
pared posterior está formada por el estómago
Tipo • Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias
en posición normal
(paraesofágica o • Unión esófago-gástrica localizada en su posición
por rodamiento) intraabdominal normal
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2. 02/03/2013
epidemiología
La incidencia de hernia
hiatal se estima en 5 por
1000 en la población
general
La edad de
presentación más
frecuente es entre 4ª a
6ª década de la vida
No existe diferencia en
cuanto al sexo
FISIOPATOLOGIA
Hernias paraesofágicas
son más frecuentes en
mujeres 4:1
Fisiopatología EEI
Incompetencia del EEI
PRESION DEL EEI
Defectos anatómicos
Pruebas fisiológicas de
EXTENSION
vigilancia del pH INTRABDOMINAL
esofágico
60% HPE LONGITUD
TOTAL
71% HD
Perdida de fijación esofágica
normal
• Disminuye
capacidad del
cuerpo del
esófago para
movimientos de
propulsión.
• Mayor
exposición jugo
gástrico
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ASINTOMATICOS SINTOMATICOS
X anomalías
funcionales RGE y > manifestaciones
mecánicas de EEI
PIROSIS PIROSIS
RIESGO;
REGURGITACION REGURGITACION
Edema de la mucosa Sangrado exesivo
DISFAGIA Anillo de schatzki
DISFAGIA Y PLENITUD Volvulo
POSTPRANDIAL Infarto de estomago
Estenosis
BRONCOASPIRACION Alteracions peristalticas ANEMIA Ulceracion, perforacion y sepsis
DISNEA DOLOR
ERUCTOS SECUNDARIA INSPIRATORIO
COMPLICACIONES
DOLOR RESPIRATORIAS NEUMONIA TOS
RETROESTERNAL
• Rx de tórax.
DIAGNOSTICO
•Niveles
hidroaéreos
• Esofagoscopia
• Serie • Hernia hiatal por
esofagogastrica.
esofagogastrica. deslizamiento:
• Bolsa con pliegues
gástricos .
• Hernia hiatal
• arriba de impresión
por
diafragmática.
deslizamiento.
• 2cm unión escamo
columnar - borde
• Hernia diafragma.
paraesofágica
• Hernia mixta: ½ bolsa
unión GE
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4. 02/03/2013
• Esofagoscopia Diagnóstico
diferencial
• Hernia
paraesofágica.
paraesofágica. colelitiasis Diverticulitis Úlcera péptica
• Orificio adyacente acalasia
Estenosis Espasmo
esofágica esofágico
a unión
gastroesofágica.
Lesión
Cardiovasculares Esofagitis
neoplasica
• Ascienden pliegues
gástricos.
Dolor esofágico vs patología cardiaca:
• Dolor retroesternal
• Dolor de la primera deglución.
¿?
ECG Y
Hernia esofágica vs angina:
• Dolor postprandial en decúbito
Enzimas
cardiacas TRATAMIENTO
Hernia • Calma al ponerse de pie y
caminar
• Dolor desaparece con
Hernia antiácidos
• Dolor consecutivo a esfuerzos
Angina
• Calma con vasodilatadores y repóso
MEDICO QUIRURGICO
Dependera de las manifestaciones clinicas
muchos de los cuales tienen hernia directa,
asintomaticos y no requieren tratamiento. Indicado en el
Cuando la
presion del
15% que tienen
esfinter esofagico
sintomatologia
inferior es menor
persistente aun
de 6mm de Hg o
con tratamiento
Si hay sintomas • Comidas frecuentes y de poca cantidad con
alimentos bajos en grasas y altos en proteinas
medico adecuado.
con desarrollo de
estenosis.
por insuficiencia • Procurar dieta que ayude a disminuir indice de
masa corporal
del esfinter el • FARMACOLOGICO: Cuando se realiza el
tratamiento sera • Bloqueadores H2 o de la bomba de protones
durante 8 - 12 semanas produce remision de
tratamiento quirurgico
existen tres aspectos
semejante a los sintomas pero hay recurrencia despues de
suspenderse
discutibles
• Las indicaciones para
esofagitis por • Procineticos como CISAPRIDA Y
METOCLOPRAMIDA para aumentar el tono
la reparacion
• El procedimiento
reflujo: del esfinter y peristalsis gastrica y esofagica quirurgico
• Función de la
fundoplicatura
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5. 02/03/2013
• La mayoria de
los cirujanos ENFERMEDAD POR
recomienda la
adicion de un
procedimiento
REFLUJO
antireflujo
sistematico
GASTROESOFAGICO
despues de la
reparacion de la
hernia.
• La más utilizada
es la de Nissen
Definiciones Definiciones
• Enfermedad por reflujo
• Reflujo gastroesofágico gastroesofágico (ERGE)
(RGE)
– Paso de contenido gástrico
o intestinal a la luz del
– Pacientes que
esófago en ausencia de
experimentan síntomas
náuseas, vómitos o
molestos relacionados
eructos.
con el RGE.
– El reflujo es un fenómeno
fisiológico que sucede
especialmente después de – Pacientes que sufren
las comidas, durante un complicaciones como
breve período de tiempo consecuencia del RGE
Definiciones
• Esofagitis por reflujo
– Consecuencia de la
• Prevalencia
existencia de RGE esofagitis
patológico que – 2-5 % de la
produce población general
alteraciones – 30-50 % entre
inflamatorias de la población con
mucosa esofágica síntomas de reflujo
• Sexo
– 60% de los – ERGE masculino =
pacientes con femenino
síntomas típicos no – Esofagitis masculino
presentan alteración > femenino (2-3:1)
alguna en la
endoscopia
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6. 02/03/2013
Epidemiología de la ERGE
Pequeña proporción de pacientes
CLASIFICACION
- Complicaciones de la esofagitis ERGE grave
Hospitalizados
Proporción moderada de pacientes
- Síntomas más molestos y/o ERGE moderada
persistentes Tratados
ambulatoriamente
Gran mayoría de los
Detectados ERGE leve
pacientes:
por encuestas
- Síntomas leves y
esporádicos
- No suelen requerir
asistencia médica
Clasificación Manifestaciones RGE
Fisiopatología de la ERGE
Disfunción Incompetencia Factores Reflujo Gastroesofágico
EEI barrera antirreflujo anatómicos
Hipotonía Factores Reflujo Síndromes esofágicos Síndromes extraesfágicos
basal Permisivos patológico
Relajaciones Síndromes sintomáticos Síndromes con daño esofágico Asociación establecida Asociación propuesta
transitorias Barrera mucosa
Aclaramiento Esofágico
Factores Reflujo típico Esofagitis por reflujo Tos por reflujo Faringitis
Dolor torácico por reflujo Estenosis por reflujo Laringitis por reflujo Sinusitis
H+ Pepsina Bilis Defensivos
Enzimas Pancreáticas No ERGE ERGE Esófago de Barrett Asma por reflujo Fibrosis pulmonar idiopática
Factores Esofagitis Adenocarcinoma esofágico Erosión dental por reflujo Otitis media recurrente
No Esofagitis
Agresivos
Clínica
• Otros síntomas
Clínica
• Síntomas típicos
– Pirosis (40% NO signos esofagitis) – Dolor
torácico(mas
• Quemazón retroesternal común)
– Regurgitación ácida – Disfagia sin
• Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia alteración
identificable
orofaringe y boca
– Hipersalivación
- SINTOMAS no relación con lesión / endoscopía
– Sensación de
Predominantemente después de las comidas globo faríngeo
Puede haber dolor epigástrico – Odinofagia
Con frecuencia existen alteraciones del sueño – Eructo, náusea,
hipo
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7. 02/03/2013
Clínica Historia Natural
• Manifestaciones
extraesofágicas • Enfermedad crónica
– Laringitis benigna.
posterior
– Asma inducida – Complicaciones
rara vez causa
por reflujo de muerte
– Tos crónica – Morbilidad
– Erosiones considerable
dentales
• Interfiere
– Posibles con vida
• Faringitis, cotidiana: 
sinusitis, otitis calidad de
media vida
Historia Natural
• Enfermedad
crónica. Prevalencia esofagitis: 2-5 % de la Población general
– Síntomas 30-50 %
episódicos de
intensidad Sin Esofagitis
variable Esofagitis Erosiva
– Periodos 50-70 %
intermitentes
de remisión
Historia Natural
– Esofagitis:
• Raramente
• Evolución: agravamiento de
lesiones.
– No esofagitis:
• Poca tendencia a
curación
• No la desarrollan en espontánea.
futuro 85-95 %.
• Recurrencia
• Empeoran 5-15 % elevada
– 80 % a las
30 semanas
de
suspender
tratamiento
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8. 02/03/2013
Reflujo Sin Esofagitis Reflujo Con Esofagitis
Curación
70-90%
35-45 % Persisten síntomas
10-30 %
Recurrencia
Evolucionan a
síntomas y/o daño
esofagitis erosiva
tisular
5-15 % Curan o mejoran
50 % espontaneamente
20 % tendrá complicaciones
–Barret 8-20% (40% estenosis)
–Estenosis 10% (1/3 distal, encima UEG)
–Úlceras 2-7 %
–Hemorragia < 2%.
Diagnósticos Diagnóstico
Diferenciales • Valor de los síntomas:
• Esofagitis infecciosa – Sensibilidad 75-83 %
• Esofagitis por fármacos Especificidad 55-63 %
• Enfermedad coronaria
– Interpretación poco
• Trastornos motores esofágicos precisa de los términos.
• Úlcera péptica
– Paciente con síntomas
• Enfermedad tracto biliar típicos generalmente no
• Neoplasia esofágica requiere exploraciones
diagnósticas
Diagnóstico:
• Valor del ensayo
empírico con fármacos Endoscopia
inhibidores de la
bomba de protones. • Técnica de
elección para
– Simple y mejor evaluar esofagitis
tolerada que • Sensibilidad baja:
cualquier > 50% sin
exploración. lesiones
• No correlación
– Sensibilidad 78 %, gravedad /
especificidad 54 % frecuencia de
síntomas y
gravedad de las
lesiones
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9. 02/03/2013
• No indicada en
pacientes con
Indicaciones Endoscopia
síntomas típicos
– Baja
probabilidad de • Síntomas de
complicaciones. alarma:
• No necesaria, – Pérdida de peso
generalmente, en – Anemia
seguimiento. – Hemorragia
digestiva
• Biopsia no – Disfagia
necesaria
diagnóstico
rutinario
Diagnóstico:
pHmetría
• Síntomas
persistentes/progresivos a
pesar de ttº.
• Mejor método para :
• Síntomas esofágicos en
inmunodeprimidos.
– Determinar la
exposición ácida
• Úlceras, estenosis o masas esofágica.
en radiología
– Relación síntomas
con reflujo.
• Suficientemente sensible
para patrón oro
• Indicaciones:
– Confirmar RGE en
pacientes no responden
a tratamiento y con
endoscopia normal.
– Documentar RGE ácido
en pacientes con
endoscopia normal y
considerados para
cirugía antirreflujo.
– Síntomas no típicos y
extraesofágicos de RGE.
– Sospecha RGE tras
cirugía antirreflujo
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10. 02/03/2013
Diagnóstico: • Evaluación
trastornos
Manometría
motilidad
esofágica:
• Utilidad en síntomas
no típicos: – Primarios /
Secundarios /
Inespecíficos
– Dolor torácico
atípico.
– Disfagia • Previo a Cirugía:
intermitente.
– Exclusión de
• Tono EEI / trastornos de la
descartar otras motilidad
patologías esofágica
esofágicas
Diagnóstico:
ERGE CLÍNICO
No síntomas alarma
Síntomas refractarios
Impedanciometría Tratamiento
Refractariedad
Síntomas alarma
• Técnica de reciente desarrollo Endoscopia digestiva alta
• Simultánea con pHmetría
Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva
• Permite detectar cualquier tipo de RGE
– Ácido
Tratamiento Barret Estenosis
– No ácido Síntomas no típicos
Síntomas refractarios
– Débilmente ácido Evaluación pre-cirugÍa
Seguimiento
Manometría Radiología Baritada
pHmetría
Tratamiento Médico Tratamiento Farmacológico
• Estilo de vida: • Antiácidos y
alginatos:
– Evitar fármacos que
empeoren el reflujo
– Evitar comidas copiosas y – Control puntual
ricas en grasas
– Evitar sobrepeso y tabaco
de síntomas leves.
– Evitar ejercicio físico
intenso
– Evitar decúbito hasta >1
– No impacto sobre
hora después de comer curación
– Dormir con cabecera esofagitis.
elevada 15-30 cm
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11. 02/03/2013
• Procinéticos:
– Metoclopramida,
Domperidona,
Cinitaprida
– Evidencia limitada
¿regurgitación?.
• Antisecretores:
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
– Antagonistas H2
(Anti H2)
– Inhibidores
bomba protones
(IBP)
• Indicaciones:
– Fracaso
medicación.-
• Objetivo:
• Recurrencia
frecuentes.
• Intolerancia al
tratamiento.
farmacológico
• Complicaciones
sin respuesta a
tratamiento
– Reconstruir médico.
una barrera
antirreflujo. – Deseo expreso del
paciente
• Contraindicaciones: – Éxito 90 % :
– Edad avanzada
con • Control
enfermedades síntomas,
asociadas. exposición
ácida, ausencia
– Sintomatología lesiones
funcional endoscópicas.
importante.
– ¿Función – Experiencia
peristáltica cirujano
esofágica pobre o determinante
inexistente? resultados a corto
y largo plazo
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12. 02/03/2013
Flujograma de tratamiento.
• Eficacia
comparable al Anti-H2 o cisaprida
tratamiento
médico: Síntomas
persistentes
Sin endoscopía
o
endoscopía IBP a dosis normal
Control de los
negativa 2-4 semanas
síntomas
o
– Pero hasta 40 % esofagitis
grado A y B
precisan tomar Síntomas
persistentes
alguna dosis
IBP IBP a altas dosis
1-2 semanas
Síntomas Realizar endoscopía Revisar síntomas,
persistentes (si no se ha hecho) pH-metría
Flujograma de tratamiento. Flujograma de tratamiento.
IBP dosis normal Control de los IBP dosis
8 semanas síntomas normal
Sin recurrencia Descontinuar
de los síntomas tratamiento
Cirugía
Síntomas Esofagitis
Cirugía Endoscopía antireflujo
persistentes negativa
antireflujo
Tratamiento Prueba de Esofagitis
farmacológico retiro del grados C y D Esofagitis
exitoso medicamento Endoscopía Reiniciar
previa: tratamiento
negativa o
Prueba para
grados A y B
disminuir dosis IBP dosis doble Control de los IBP dosis
Recurrencia 8 semanas síntomas doble
de los síntomas
Esofagitis
Endoscopía
Sin endoscopía Esofagitis negativa
Endoscopía Cirugía
previa grados C y D
antireflujo
Esofagitis
IBP dosis
Síntomas Revisar síntomas, doble o
persistentes pH-metría mayor
CONCLUSIONES
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13. 02/03/2013
• El reflujo suele ser asintomático si no Cirugía antirreflujo.
existe esofagitis. La pirosis es el Indicaciones:
síntoma más frecuente.
• ERGE refractaria.
• Las mediciones de pH mediante un • Esofagitis grado 2 o superior
pequeño electrodo colocado 5 cm por • Estenosis que no se controla con
encima del EEI permite diagnosticar la dilataciones.
presencia de RGE ácido y cuantificarlo • Hemorragia.
mediante mediciones ambulatorias de • Síntomas respiratorios.
24 horas. • Hernia hiatal paraesofágica
• La cirugía obtiene un mejor y más UN VERDADERO
duradero control del reflujo que los
tratamientos médicos. PLACER
CONOCERLES
• Disminuye la aparición de displasia y la
progresión de la ya existente (aunque
no elimina por completo el riesgo de
malignización, que queda reducido a un
COMPROMISO,
6%). ENTREGA Y
CORAJE
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